Transtorno do Espectro Autista (TEA): Diagnóstico, Conduta Clínica e Abordagens Terapêuticas Multidisciplinares
Introdução
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é classificado pelo DSM-5 como um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por alterações significativas nas esferas da comunicação e interação social, além de padrões de comportamento, interesses ou atividades restritivos e repetitivos. Considerado uma síndrome comportamental de etiologia multifatorial, o TEA afeta áreas cruciais do desenvolvimento infantil (1).
Fisiopatologia e Fatores de Risco
O TEA é uma desordem multifatorial do neurodesenvolvimento, cujos sintomas evoluem concomitantemente ao desenvolvimento da criança (1). É caracterizado por déficits na linguagem e comunicação social, dificuldades na interação social e padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (3).
A etiologia do TEA é complexa e envolve a interação de diversos fatores de risco. A genética é um fator predisponente reconhecido (3). Evidências científicas têm apontado que deficiências e excessos nutricionais, interações genéticas complexas, idade e condição de saúde materna, exposição a produtos químicos e vírus, metais pesados, alergias, disfunção do sistema imunológico e determinados aditivos alimentares podem estar relacionados à patogênese e etiologia do autismo (1).
Pesquisas sugerem que o metabolismo do triptofano (Trp) desempenha um papel fundamental no autismo (1). A serotonina (5-HT), um neurotransmissor derivado do Trp, é essencial na regulação do humor, comportamento, promoção da calma, bem-estar e concentração, entre outras funções (1). Níveis reduzidos de serotonina têm sido associados ao desenvolvimento de diversas desordens do desenvolvimento (1).
É importante ressaltar que a teoria que associa vacinas ao autismo já foi amplamente refutada por diversas pesquisas e instituições de saúde (3).
Diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista
O diagnóstico do TEA é estritamente clínico. O psicodiagnóstico pode ser indicado para auxiliar na exclusão de outros diagnósticos diferenciais. Sugere-se uma observação clínica minuciosa, complementada pela aplicação de protocolos investigativos e instrumentos de rastreio para avaliar sinais, severidade e o impacto do comprometimento no paciente com hipótese diagnóstica de TEA.
Critérios Diagnósticos
A identificação clínica baseia-se na presença de déficits persistentes na comunicação e interação social em múltiplos contextos. Observa-se o comprometimento da reciprocidade socioemocional, que abrange desde abordagens sociais atípicas e dificuldades em manter fluxos conversacionais até a redução no compartilhamento de afetos e interesses. Adicionalmente, constatam-se falhas nos comportamentos comunicativos não verbais, manifestadas por anomalias no contato visual, uso limitado de gestos e integração deficitária entre linguagem verbal e corporal. Verifica-se, ainda, dificuldade no desenvolvimento e manutenção de relacionamentos, variando da incapacidade de ajustar o comportamento a contextos sociais até a ausência de interesse por pares. (4)
Os padrões de comportamento, interesses ou atividades devem apresentar ao menos dois dos seguintes domínios: (4)
- Estereotipias: Movimentos motores, uso de objetos ou fala repetitiva (ecolalia ou frases idiossincráticas).
- Inflexibilidade: Adesão rígida a rotinas, rituais verbais ou não verbais e sofrimento acentuado diante de mudanças mínimas.
- Interesses Fixos: Foco excessivo ou hiperfocado em objetos ou temas específicos, anormais em intensidade.
- Sensorialidade: Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, como indiferença à dor ou fascinação visual por luzes.
Os sintomas devem manifestar-se no período inicial do desenvolvimento, embora as demandas sociais posteriores possam tornar as limitações mais evidentes ou estratégias aprendidas possam mascarar o quadro clínico. É imperativo que os prejuízos sejam clinicamente significativos e não sejam melhor explicados por deficiência intelectual ou atraso global do desenvolvimento, embora a comorbidade entre estas condições seja comum. (4)
Instrumentos de Avaliação Diagnóstica
Diversos instrumentos padronizados são utilizados para auxiliar no processo diagnóstico e na avaliação da severidade do TEA:
- Lista de Checagem de Comportamentos Autísticos (ABC): Utilizada para identificar casos mais graves, é composta por 57 itens com divisão comportamental predefinida. A pontuação média para crianças com autismo é de 78 pontos, enquanto para crianças com retardo mental grave é de 44 pontos.
- Escala para Rastreamento de Autismo Revisada (M-CHART-R/F): Amplamente empregada no Brasil e de uso obrigatório na rede pública de saúde. Desenvolvida para triagem de autismo, visa encaminhar a criança a um especialista caso preencha os critérios. Apresenta três níveis de risco: baixo (0 a 2 pontos), moderado (3 a 7 pontos) e alto (8 a 20 pontos). A partir da classificação de risco moderado, o encaminhamento para avaliação especializada é recomendado.
- Escala de Avaliação para Autismo Infantil (CARS): Uma das escalas mais utilizadas para identificar o espectro do autismo em crianças. Avalia três aspectos principais: desenvolvimento social, distúrbio da linguagem e habilidades cognitivas. Possibilita a investigação precoce, antes dos 30 meses de idade. Composta por 15 itens, a pontuação varia de 15 a 60 pontos; pontuações acima de 37,5 indicam autismo na forma grave.
- Sistema de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista (PROTEA-R): Instrumento com padronização brasileira, destinado a crianças entre 24 e 60 meses de idade que não se comunicam verbalmente de forma natural. A avaliação ocorre por meio de brincadeiras, buscando identificar o transtorno do espectro autista.
Protocolo de Avaliação do TEA
A aplicação do protocolo de avaliação do TEA geralmente compreende duas fases:
Primeira Fase: Anamnese e Entrevista Familiar
Esta fase é centrada na entrevista e na aplicação de instrumentos aos pais ou cuidadores. A entrevista psicológica com a família pode ser extensa e desafiadora, considerando que os pais frequentemente estão sobrecarregados e ansiosos devido às particularidades do comportamento da criança com TEA, que demanda intensa participação familiar. Além do cansaço, alguns pais podem apresentar dificuldades em aceitar as diferenças no comportamento de seus filhos.
É fundamental orientar os pais sobre a importância de suas respostas para o processo investigativo das alterações apresentadas pelos filhos, a fim de evitar respostas automáticas. Formulários mais extensos podem ser preenchidos em casa, com o apoio do cônjuge ou outro familiar. Mesmo quando preenchidos em casa, recomenda-se realizar um checklist com os pais para verificar o preenchimento completo e esclarecer possíveis dúvidas. Qualquer alteração observada deve ser registrada como um ponto para investigação. As respostas servem como base para comparação com os critérios diagnósticos estabelecidos pelo DSM-5 ou similar.
A observação do comportamento da criança em outros ambientes, como a escola, também pode ser uma etapa valiosa.
Segunda Fase: Avaliação Clínica Direta
Esta etapa consiste na avaliação propriamente dita da criança/adolescente. O primeiro passo é estabelecer um vínculo terapêutico. A observação clínica livre pode facilitar a expressão comportamental e o estabelecimento de contato. Alguns instrumentos já possuem um protocolo detalhado em seus manuais, guiando a atuação do profissional. No caso do PROTEA-R, por exemplo, é necessário preparar o setting terapêutico antes da chegada da criança. A observação do comportamento da criança no cenário, interagindo ou não com brinquedos e com o aplicador, ocorre ao longo de três dias. Nesse período, é possível verificar a repetição de comportamentos, identificar os predominantes e constatar atrasos no desenvolvimento, verificando se há enquadramento nos critérios diagnósticos do DSM-5 ou similar.
É crucial monitorar o estado emocional da criança (sono, fome, sede) para minimizar qualquer desconforto que possa interferir na avaliação. No psicodiagnóstico de TEA, imprevistos são comuns; portanto, o planejamento deve ser flexível. Em casos de irritabilidade intensa, sono excessivo ou choro persistente, o comportamento e as reações devem ser anotados, mas a avaliação deve ser interrompida, priorizando o acolhimento e conforto da criança.
Níveis de Gravidade
A gravidade do transtorno é categorizada de acordo com o nível de apoio exigido, conforme detalhado na tabela abaixo: (4)
| Nível de Gravidade | Comunicação Social | Comportamentos Restritos e Repetitivos |
| Nível 3 (Apoio muito substancial) | Déficits graves na comunicação verbal e não verbal; início mínimo de interações; resposta mínima a aberturas sociais. | Inflexibilidade extrema; grande dificuldade em mudar o foco ou ações; prejuízo em todas as esferas. |
| Nível 2 (Apoio substancial) | Déficits graves com prejuízos aparentes mesmo com apoio; interações limitadas a interesses especiais. | Comportamentos repetitivos frequentes e óbvios ao observador casual; sofrimento ao mudar o foco. |
| Nível 1 (Exigindo apoio) | Déficits causam prejuízos notáveis sem apoio; respostas atípicas ou insucesso em aberturas sociais. | Inflexibilidade causa interferência significativa em um ou mais contextos; dificuldades de organização. |
Características Diagnósticas e Prevalência
As características nucleares tornam-se evidentes no período do desenvolvimento, embora intervenções e mecanismos de compensação possam ocultar dificuldades em contextos específicos. Historicamente, o espectro engloba diagnósticos como o autismo de Kanner e o autismo de alto funcionamento. A variabilidade dos déficits verbais e não verbais é influenciada pelo nível intelectual, capacidade linguística e histórico terapêutico (4).
Um marcador precoce relevante é o prejuízo na atenção compartilhada, evidenciado pela ausência do gesto de apontar ou mostrar objetos. No que tange aos comportamentos repetitivos, reações extremas a estímulos sensoriais, como texturas alimentares, são frequentemente a forma inicial de apresentação do transtorno. (4)
Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos e em outros países indicam uma prevalência de aproximadamente 1% da população. Esse índice reflete a expansão dos critérios diagnósticos, maior conscientização pública e variações metodológicas nos estudos de campo. (4)
Desenvolvimento e Curso
O reconhecimento dos sintomas ocorre, rotineiramente, entre os 12 e 24 meses de idade. Em quadros de maior gravidade, os atrasos podem ser detectados antes do primeiro ano de vida. Observa-se, em alguns casos, um platô ou regressão no desenvolvimento, com deterioração da linguagem ou do comportamento social durante os dois primeiros anos. (4)
Os sinais iniciais costumam envolver atraso na linguagem, acompanhado por desinteresse social ou brincadeiras atípicas, como o manuseio de brinquedos de forma não funcional. Embora o transtorno não possua caráter degenerativo, a maioria dos indivíduos não atinge independência total na vida adulta. Adultos com diagnóstico tardio frequentemente relatam o uso de estratégias compensatórias para manter uma fachada social, o que resulta em estresse significativo. O diagnóstico em adultos exige que não haja evidências de habilidades sociais e de comunicação normais durante a infância, sendo o relato retrospectivo de cuidadores fundamental para a confirmação da trajetória do desenvolvimento (4).
Terapia Nutricional no TEA
A terapia nutricional pode desempenhar um papel coadjuvante no manejo dos sintomas do TEA:
- Triptofano (Trp): Devido à alta seletividade alimentar e à restrição dietética autoimposta, baixos níveis de triptofano são comuns em indivíduos com TEA (1). A redução dos níveis de Trp pode intensificar sintomas como aumento da irritabilidade e depressão leve (1).
- Glúten: Não há evidências definitivas que comprovem que uma dieta isenta de glúten promova a resolução dos sintomas clínicos em pacientes com transtornos do espectro autista (2). A Academia Americana de Pediatria desencoraja o uso da exclusão do glúten como tratamento primário para indivíduos com autismo (2).
Referências Bibliográficas
- KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. et al. How important is tryptophan in human health? Critical Reviews in Food Science and Nutrition,1 v. 59, n. 1, p. 72–88, 2019.
- COZZOLINO, S. Biodisponibilidade de Nutrientes. 6. ed. São Paulo: Manole, 2020. 934 p.
- PAPALIA, D. E.; MARTORELL, G. Desenvolvimento Humano. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022. v. 1.
- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.